I.
PENDAHULUAN
Hampir setiap saat kita menjumpai kasus kelainan refraksi
di lingkungan kita dan angka ini secara teoritis meningkat terus tiap tahunnya.
Di negara maju angka-angka yang menunjukkan kasus-kasus kelainan refraksi mudah
didapatkan, akan tetapi di negara-negara berkembang penelitian tentang kelainan
refraksi masih dalam tahap awal. Peningkatan angka kejadian kelainan refraksi
ini dipicu oleh deteksi dini kelainan refraksi seiring berkembangnya teknologi
kedokteran sehingga kasus yang dulu tidak terdeteksi dapat ditemukan, dan makin
canggihnya teknologi visual yang merangsang penggunaan indera penglihatan
terus-menerus dan gaya hidup masyarakat yang menuntut penggunaan penglihatan
secara terus-menerus.1
II.
ANATOMI MATA
Gambar 1 : Anatomi mata
(dikutip dari kepustakaan 2)
|
Secara garis besar mata di bagi tiga bagian:
a.
Tunika fibrosa
Tunika fibrosa
terdiri dari sklera
dan kornea. Sklera berwarna putih merupakan lapisan luar
yang sangat kuat dengan ketebalan
0,3-0,6 mm. Sklera
juga merupakan tempat insersi otot-otot ekstraokular. Sementara itu, kornea adalah
lapisan yang berwarna bening dan berfungsi untuk menerima cahaya masuk dan
sebagai media refrakta. Pada
bagian tengah, ketebalan kornea 0,52 mm dan
pada bagian perifer 0,65 mm. Diameter horizontal kornea berukuran 11,75
mm dan diameter vertikalnya 10,6 mm. Dari anterior ke posterior tersusun atas
lapisan epitel, membrana Bowman’s, stroma, membrana Descement’s, dan endothel.
Untuk melindungi kornea ini, maka disekresikan air mata sehingga keadaannya
selalu basah dan dapat membersihkan dari debu.3
b.
Tunika Vaskulosa
Tunika vaskulosa merupakan bagian tengah bola mata,
urutan dari tengah kebelakang terdiri dari iris, corpus siliaris, dan koroid.
Koroid merupakan lapisan tengah yang kaya akan pembuluh darah, lapisan ini juga
kaya akan pigmen warna. Daerah ini disebut iris. Bagian depan dari iris ini
disebut pupil yang terletak di belakang kornea tengah. Pengaruh kerja dari otot
iris adalah untuk melebarkan atau menyempitkan bagian pupil. Ini diibaratkan
diafragma yang dapat mengatur jumlah cahaya yang masuk pada sebuah kamera.
Disebelah dalam pupil terdapat lensa yang berbentuk cakram dan terdapat otot
siliaris. Otot ini sangat kuat dalam mendukung fungsi lensa mata, yang selalu
berkerja untuk memfokuskan penglihatan. Seseorang yang melihat benda dengan
jarak yang jauh tidak mengakibatkan otot lensa mata berkerja, tetapi apabila
seseorang melihat benda dengan jarak yang dekat maka akan memaksa otot lensa
bekerja lebih berat karena otot lensa harus menegang untuk membuat lensa mata
lebih tebal sehingga dapat memfokuskan penglihatan pada benda-benda tersebut.
Pada bagian belakang dan depan lensa ini terdapat rongga yang terisi cairan
bening yang masing-masing disebut Aqueous
Humor dan Vitreous Humor. Adanya
cairan ini dapat memperkokoh kedudukan bola mata.3
c.
Tunika Nervosa
Tunika nervosa (retina) merupakan bagian dari mata
yang terletak pada bagian depan koroid. Bagian ini merupakan bagian terdalam
dari mata. Lapisan ini lunak namun tipis. Merupakan suatu struktur sangat
kompleks yang terbagi menjadi 10 lapisan terpisah, tediri dari fotoreseptor
(sel batang dan sel kerucut) dan neuron, diantaranya adalah sel ganglion yang
bersatu membentuk serabut saraf optik. Retina tersusun dari 103 juta sel-sel
yang berfungsi untuk menerima cahaya, dan mengubah cahaya menjadi sinyal
listrik. Sel kerucut bertanggung jawab untuk penglihatan siang hari. Sel
kerucut responsive terhadap panjang gelombang pendek, menengah, dan panjang
(biru, hijau, merah). Sel-sel ini terkonsentrasi di fovea yang bertanggung
jawab untuk penglihatan detail seperti membaca huruf kecil. Sedangkan sel
batang berfungsi untuk penglihatan malam. Sel-sel ini sensitif terhadap cahaya
redup dan tidak memberikan sinyal informasi panjang gelombang (warna). Sel
batang menyusun sebagian besar fotoreseptor di retina daerah perifer.3
III.
KELAINAN REFRAKSI
Mata
dianggap sebagai kamera dimana sistem refraksinya mengahasilkan bayangan kecil
dan terbalik di retina. Rangsangan ini diterima oleh sel batang dan sel kerucut
di retina, yang di teruskan melalui N. II ke pusat penglihatan korteks
cerebri yang kemudian tampak sebagai
bayangan yang tegak. Supaya bayangan tidak kabur, kelebihan cahaya diserap oleh
lapisan epitel pigmen di retina. Bila intensitas cahaya terlalu tinggi, pupil
akan mengecil untuk menguranginya. Alat-alat refraksi mata terdiri dari
permukaan kornea, humor aquos, lensa, dan korpus vitreus. Daya refraksi kornea
hamper sama dengan humor aquos, sedangkan daya refraksi lensa hamper sama
dengan korpus vitreus. Keseluruhan
system refraksi mata ini membentuk lensa yang cembung dengan focus 23 mm.
dengan demikian pada mata yang emetrop, dalam keadaan istirahat, sinar yang
sejajar dating di mata akan di biaskan tepat di fovea centralis di retina.
Fovea centralis merupakan posterior
principal focus dari system refraksi mata, dimana cahaya yang datangnya
sejajar, setelah melalui system refraksi ini bertemu. Fovea centralis letaknya 23
mm di belakang kornea, tepat di bagian dalam macula lutea. Pembiasan yang
terbesar terdapat pada permukaan anterior dari kornea, di tambah dengan
permukaan anterior dan posterior dari lensa.8
Ametropia
merupakan suatu kondisi kelainan refraksi. Penyebab kelainan bisa diakibatkan
kelainan pada axial line maupun kelainan daya refraksi media refrakta. Pada
ametropia axial, panjang sumbu bola mata bisa lebih panjang dari normal
(myopia) atau lebih pendek (hipermetrop). Pada ametropia refraktif, panjang sumbu
bola mata biasanya normal tetapi daya refraksi dari lensa maupun kornea tidak
adekuat (hipermetropia) atau bahkan berlebihan (myopia).9
Gambar 2. Titik fokus pada mata emetropia (garis hitam) dan
mata ametropia (I,II)9
|
IV.
AKOMODASI
Akomodasi adalah kesanggupan mata
untuk memperbesar daya pembiasaannya. Akomodasi juga diartikan sebagai
kemampuan mata untuk memfokuskan bayangan dari sebuah objek agar bayangan yang
jatuh pada retina lebih jelas. Akomodasi dipengaruhi oleh serat-serat sirkuler
M.Ciliaris. Fungsi serat-serat sirkuler adalah mengerutkan dan merelaksasikan
serat-serat zonulla yang berorigo di lembah-lembah di antara proc. Ciliaris.
Otot ini mengubah tegangan pada kapsul lensa, sehingga lensa dapat mempunyai
berbagai focus baik untuk objek dekat maupun yang berjarak jauh dalam lapangan
pandang.7,8,10
Gambar 3.
Perubahan yang terjadi pada lensa ketika berakomodasi.10
|
V. ETIOLOGI
ASTIGMAT
Astigmat terjadi karena kekuatan
pembiasan yang tidak sama yang terjadi pada kornea dan lensa kristalin sehingga
menyebabkan bayangan yang kabur yang terjadi pada penderita astigmastismus.
Pada
umumnya salah satu meridian adalah meridian yang terkuat, dan meridian yang
satunya adalah meridian yang terlemah. Sedangkan pada simple miop astigmat
merupakan salah satu dari beberapa macam kelainan astigmasticus dimana hasil
pembiasan dari bidang meridian terkuat dan bidang meridian terlemahnya berada
di depan retina dan berada tepat pada retina, adapun penyebab terjadinya
astigmatismus adalah :
1.
Kornea
Media Refrakta
yang memiliki kesalahan pembiasan yang paling besar adalah kornea, yaitu
mencapai 80% sampai 90% dari astigmastismus, sedangakan media lainnya adalah
lensa kristalin. Kesalahan pembiasan pada kornea ini terjadi karena perubahan
lengkung kornea dengan tanpa pembedekan atau pemanjangan diameter anterior
posterior bola mata. Perubahan lengkung permukaan kornea ini terjadi karena
kelainan genetic, congenital, kecelakaan, luka atau parut di kornea, tekanan
dari palpebra, peradangan kornea serta akibat pembedahan kornea.3
2.
Lensa Kristalin
Semakin bertambah umur seseorang, maka kekuatan
akomodasi lensa kristalin juga semakin berkurang dan lama-kelamaan lensa
kristalin akan mengalami kekurangan yang dapat menyebabkan astigmastigmus.
Astigmastismus yang terjadi akibat kelainan pada lensa kristalin ini di sebut
juga astigmastismus lentikuler
VI. KLASIFIKASI
ASTIGMAT
·
Klasifikasi Astigmat berdasarkan faktor
penyebab :
a.
Astigmat kornea
Yaitu astigmat yang di
sebabkan oleh adanya perbedaan kelengkungan dari kedua meridian di kornea.
Kebanyakan kornea mengalami astigmat with the rule. Tingkat astigmat kornea
dapat di tentukan dengan menggunakan keratometer.1
b.
Astigmat internal
Yaitu astigmat yang
disebabkan oleh adanya perbadaan kelengkungan atau torisitas (perbedaan kelengkungan
pada meridian yang berbeda) dari permukaan belakang kornea dan lensa. Tipe ini
adalah lebih jarang dari astigmat kornea. Tidak ada metode klinikal untuk
mengukur astigmat internal.1
c.
Astigmat total (refraktif)
Yaitu astigmat yang
ditentukan oleh refraksi objektif (retinoskopi) atau refraksi subjektif.
Astigmat total terdiri dari kedua-dua astigmat kornea dan astigmat internal.
Oleh karena itu, astigmat internal dapat di tentukan dengan menggunakan formula1
:
Astigmat
internal = Astigmat total - Astigmat kornea
·
Klasifikasi Astigmat berdasarkan titik
fokal cahaya
a.
Astigmat regular
Jika
prinsipel meridian dari astigmat mempunyai orientasi yang konstan pada setiap
titik di seberang pupil, dan jika jumlah astigmat adalah sama pada setiap
titik, kondisi refraksi dikenali sebagai astigmat regular dan bisa di koreksi
dengan lensa silinders. Sinar-sinar cahaya aksis visual di fokuskan pada titik
dalam bentuk suatu garis bentuk dibelakang kornea dan kelainan ini berlaku
terutama disebabkan oleh kelainan kurvatur kornea. Astigmat regular dapat
diklasifikasikan berdasarkan letak atau posisi prinsipel meridian berdasarkan
letak focus bayangan atau sinar kedua principal meridian.10.12
Klasifikaasi
Astigmat Reguler berdasarkan letak atau posisi principal meridian.10,12
i.
Astigmat with the rule
Astigmat with the rule
sering di dapatkan pada anak-anak. Pada tipe ini, meridian vertical adalah
paling curam. Misalnya, meridiannya terletak diantara 70 derajat dan 110
derajat dan silinders plus harus digunakan pada atau berdekatan aksis 90
derajat.
ii.
Astigmat against the rule
Tipe ini lebih sering
didapati pada orang dewasa dimana meridian horizontal adalah paling curam.
Misalnya, meridiannya terletak diantara 160 derajat dan 20 derajat dan
silinders plus harus digunakan pada atau berdekatan aksis 180 derajat.
iii.
Astigmat oblik
Astigmat oblik terjadi apabila
median yang terletak oblik adalah yang paling curam. Misalnya meridiannya
diantara 20 derajat dan 70 derajat atau 110 derajat dan 160 derajat.
Klasifikasi Astigmat regular berdasarkan letak focus
bayangan atau sinar kedua prinsipel meridian.10
a)
Simpel Astigmat
-
Simple miop astigmat, jika 1 garis fokal
berada di depan retina dan satunya lagi pada retina. Koreksi dilakukan dengan
silinder minus (-).
-
Simple hipermetrop astigmat
Jika 1 garis fokal berada di
belakang retina dan satunya lagi berada pada retina. Koreksi dilakukan dengan
lensa silinders plus (+).
b)
Compound Astigmat
-
Compound miop astigmat, jika kedua garis
fokal berada di depan retina. Koreksi dilakukan dengan lensa sferis minus (-)
dan lensa silinders minus (-).
-
Compound hipermetrop astigmat, jika
kedua garis fokal berada di belakang retina. Koreksi dilakukan dengan lensa
sferis plus (+) dan lensa silinders plus (+).
c)
Mixed Astigmat
Jika satu garis fokal berada di
depan retina dan satunya lagi di belakang retina.
Gambar 4. Type astigmat : simple myopic (A); simple hypermetropic (B); compound myopic (C); compound hypermetropic (D); and mixed (E).10 |
b.
Astigmat Irreguler
Pada
astigmat ireguler, orientasi prinsipel meridian dan jumlah astigmat berubah
dari satu titik ke satu titik yang lainnya di seberang pupil. Sinar-sinar
cahaya aksis visual difokuskan pada titik yang berbeda dan tidak teratur di
belakang kornea. Kelainan ini berlaku terutama disebabkan oleh kelainan
kurvaktur kornea dan lensa. Bentuk meridian adalah bukan sferis dan bukan
silinders. Koreksi tidak dapat dilakukan dengan lensa sferis atau kombinasi.
Koreksi hanya dilakukan dengan merubah permukaan media refrakta dengan hard
contact lensa.10,12
Gambar 5. Astigmat Irreguler 12 |
VII. PATOFISIOLOGI ASTIGMAT REGULER
Permukaan lensa astigmat berbeda dengan permukaan lensa
sferis. Lensa sferis mempunyai permukaan kurvatur yang sama dan oleh karena itu
ia mempunyai tingkat refraksi yang sama pada setiap meridian. Pada satu lensa
astigmat kurvatur bervariasi dari suatu nilai yang terendah ke suatu nilai yang
tertinggi, dimana kedua nilai ini terketak pada meridian dengan perbedaan 90
derajat. Oleh karena ini, terdapat perbedaan tingkat refraksi dari suatu
meridian dengan satunya lagi sehingga sinar cahaya tidak dapat membentuk suatu
titik focus, tetapi membentuk dua jalur focus. Lapisan 3 dimensu oleh sinar
cahaya yang terbentuk dari lensa astigmat ( lensa sferosilindris ) ini dikenali
sebagai conoid of sturm.12
Conoid of sturm
mempunyai 2 jalur fokal, setiap satunya
sejajar dengan salah satu dan principal meridian dari lensa sferosilindris.
Potongan melintang conoid of strum biasanya membentuk suatu bentuk bujur,
tetapi pada min dioptri kedua jalur fokal tersebut terdapat potongan melintang conoid of sturm yang akan berbentuk bulat (circular). Sinar
cahaya yang bebrbentuk bulat ini dikenal sebagai circle of least confusion.
Circe of least confusion ini adalah tempat dimana focus keseluruhan lensa astigmat
ini paling akurat. Secara teori dapat dikatakan bahwa huruf paling jelas
dilihat pada titik ini adalah kekaburan yang berlaku adalah sama pada setiap
meridian.12
Gambar 6. Patofisiologi Astigmat12 |
VIII. GEJALA
ASTIGMAT
Pada umumnya seseorang yang menderita astigmat tinggi
menyebabkan gejala-gejala sebagai berikut:9,10,12
·
Memiringkan kepala atau disebut dengan
tilting his head, pada umumnya kelainan ini sering terjadi pada penderita
astigmat obliq yang tinggi.
·
Memutarkan kepala agar dapat melihat
benda dengan jelas
·
Menyipitkan mata seperti halnya
penderita myopia, hal ini dilakukan untuk mendapatkan efek pinhole atau
stenopaic slide. Penderita astigmat juga menyipitkan mata pada saat bekerja
dekat seperti membaca.
·
Pada saat membaca, penderita astigmat
ini memegang bacaan medekati mata, seperti pada penderita myopia. Hal ini
dilakukan untuk memperbesar bayangan, meskipun bayangan di retina tampak buram.
Sedang
pada penderita astigmat rendah, biasa ditandai dengan gejala-gejala berikut :9,10
1. Sakit
kepala pada bagian frontal
2. Ada
pengaburan sementara pada penglihatan dekat, biasanya penderita akan mengurangi
pengaburan itu dengan munutup atau mengucek-ucek mata.
IX. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan
gejala klinis dan pemeriksaan visus. Ketajaman penglihatan diukur pada suatu
skala yang membandingkan visus pasien pada jarak 6 meter dengan penglihatan
orang normal. Pemeriksaan ketajaman visus yang penting adalah snallen chart
atau lighted box yang menampilkan baris huruf yang semakin kecil. Ketajaman
visus di tentukan dengan huruf terkecil yang tertampil yang bisa di baca. Alat
yang bisa di gunakan untuk membantu diagnosis adalah autorefractor dan
phoropter.13
Pemeriksaan retinoskopi juga dapat memperlihatkan
kekuatan yang berbeda pada setiap aksis. Pada pemeriksaan keratometri dan
computerized corneal topografi dapat dilihat adanya perbedaan kurvatur dari
kornea. Pada pemeriksaan visus, terdapat pemeriksaan spesifik terhadap astigmat
yakni tes astigmatic Fan dan Jackson cross cylinder, tes ini digunakan untuk
mengkonfirmasi kekuatan dan aksis dari lensa silindris yang cocok untuk
penderita astigmat.10
Untuk mengetahui apakah penyebab astigmatismus disebabkan
karena adanya kelainan pada lensa kristalin atau kornea, salah satunya adalah
dapat melihat dari hasil pemeriksaan refraksi subjektif yaitu dengan
menggunakan alat tes yang di sebut cakram placido.13
Gambar
7.
Tes placid13
|
Penatalaksanaan
pada pasien astigmat dapat dilakukan melalui beberapa cara, baik penanganan
secara non-operatif maupun operatif.
·
Pemberian
lensa silinder
Pada simple miop astigmat suatu lensa torik diperlukan
untuk koreksi, lensa ini mempunyai abilitas refraksi pada kedua meridian,
tetapi lebih banyak pada suatu meridian dibanding satunya lagi.10
Gambar 8. Koreksi Reguler Astigmat dengan Lensa Silinder12 |
·
Penggunaan
lensa
kontak
Lensa
kontak pertama adalah lensa sklera kaca berisi cairan. Lensa ini sulit dipakai
untuk jangka panjang dan menyebabkan edema kornea dan rasa tidak enak pada mata.
Lensa kontak keras yang terbuat dari polimetilmetakrilat,
merupakan lensa kontak pertama yang benar-benar berhasil dan memperoleh
penerimaan yang luas sebagai pengganti kacamata. Pengembangan
selanjutnya antara
lain adalah lensa kaku yang permeabel
udara, yang terbuat dari asetat biurat selulosa, silikon atau berbagai polimer
plastik dan lensa kontak lunak, yang terbuat dari bermacam-macam
plastikhidrogel, yang semuanya
menghasilkan kenyamanan yang lebih baik tetapi resiko penyulit yang lebih
besar. 5,7,8
Pada astigmat irreguler dimana terjadi pemantulan dan pembiasan sinar yang
tidak teratur pada daratan permukaan depan kornea maka dapat dikoreksi dengan
memakai lensa kontak. Dengan memakai lensa kontak maka permukaan depan kornea
tertutup rata dan terisi film air mata.10
·
Tindakan operatif
-
Laser in Situ Keratomileusis (LASIK)
LASIK merupakan prosedur bedah refraksi yang paling umum digunakan untuk mengoreksi rabun
jauh, rabun dekat, dan astigmatisme. Pada
LASIK, flap sangat tipis dibuat di bagian tengah dari kornea dengan laser atau
perangkat pemotong yang disebut
microkeratome. Flap diangkat, dan getaran dari laser excimer menguapkan
sejumlah kecil dari jaringan kornea yang terletak di bawah flap untuk membentuk
kembali kornea. Flap ini kemudian diletakkan kembali pada tempatnya dan
menyembuh selama beberapa hari.10
Gambar 5:
Laser In-Situ Keratomileusis (LASIK).
A: flap
kornea. B: Spot laser multipel.
Dikutip dari
kepustakaan no. 11
|
-
Photorefractive
keratectomy (PRK)
Prosedur ini juga menggunakan laser excimer untuk membentuk kembali kornea.
Hal ini digunakan terutama untuk mengoreksi rabun jauh moderat, silindris, dan rabun dekat. Tidak seperti LASIK, flap tidak dibuat. Sel-sel
pada permukaan kornea akan diangkat pada awal prosedur. Seperti pada LASIK, getaran
yang dikendalikan
oleh komputer dari cahaya ultraviolet yang sangat terfokus menghilangkan sejumlah kecil kornea sehingga bentuknya
berubah untuk lebih memfokuskan cahaya ke retina dan memperbaiki penglihatan
tanpa kacamata. Prosedur ini biasanya memakan waktu kurang dari 1 menit per
mata. Meskipun tindakan ini memiliki waktu
penyembuhan lebih lama dibandingkan dengan LASIK (karena sel-sel permukaan yang diangkat perlu tumbuh kembali), PRK dapat dilakukan pada orang
yang tidak dapat menggunakan LASIK, seperti pasien yang dengan sel permukaan kornea yang longgar atau kornea yang tipis. 10
Gambar 6: Photorefractive Keratectomy
(PRK).
Dikutip dari kepustakaan no. 12
|
XI. KOMPLIKASI
Penyulit yang dapat timbul pada pasien dengan simple miopia astigma adalah
terjadinya ablasio retina dan strabismus (juling). Strabismus biasanya esotopia
atau juling ke dalam akibat mata berkonvergensi terus-menerus. Disamping itu,
mata pasien dengan miopia akan jarang berakomodasi sehingga dapat menyebabkan
atrofi musculus siliaris. Pasien dengan miopia yang tinggi dapat terjadi
komplikasi seperti stafiloma posterior dan glaukoma,
dan ablasio retina.5,8
Tidak ada komentar:
Posting Komentar